Заява про розслідування нещасного випадку на виробництві
Повідомлення працівника про травмування та вимога організувати розслідування. Заява не є актом Н-1 і не визначає наперед зв’язок випадку з виробництвом.
- Правова підстава
- Стаття 22 Закону «Про охорону праці»; Порядок, затверджений постановою КМУ № 337 від 17.04.2019
- Куди подається
- Роботодавець; у визначених випадках — Держпраці
- Останню звірку з нормами проведено
- Звірено з нормами: 5 жовтня 2026
Це зразок, а не юридична консультація. Шаблон складено за чинними нормами, але кожна справа має свої обставини: підсудність, строки й перелік додатків можуть відрізнятися. Перед поданням варто показати документ юристу — помилка у строку чи підсудності коштує програної справи.
Заповніть реквізити
Для PDF оберіть «Зберегти як PDF», формат А4 і вимкніть колонтитули браузера. Перед поданням перевірте реквізити, додатки та підпишіть документ.
________________________ Від: ________________________ Посада, підрозділ: ________________________ Адреса та контакти: ________________________ ПОВІДОМЛЕННЯ ТА ЗАЯВА про розслідування нещасного випадку Повідомляю про подію, що сталася ________________________ у місці: ________________________. Обставини та виконувана робота: ________________________. Наслідки і звернення по медичну допомогу: ________________________. Попередні повідомлення, свідки та докази: ________________________. На підставі статті 22 Закону України «Про охорону праці» та Порядку, затвердженого постановою КМУ № 337 від 17.04.2019, прошу: 1. Зареєструвати повідомлення і вчинити передбачені Порядком дії щодо повідомлення компетентних органів та організації розслідування. 2. Забезпечити збереження доступних доказів події. 3. Повідомити про комісію, перебіг і результати розслідування, забезпечити передбачену Порядком участь потерпілого та надати належні йому матеріали, зокрема примірник оформленого акта за формою Н-1 за результатами розслідування. Додатки: ________________________ ________________________ Підпис: ________________ ________________________
Як подати цей документ
Коли подавати
Після травми, гострого професійного захворювання чи іншої події, що може підпадати під Порядок № 337. Спочатку забезпечте медичну допомогу та безпеку, повідомте керівника. Цей документ фіксує обставини й просить розслідування, але не замінює акт Н-1.
Куди подавати
Роботодавцю з підтвердженням отримання. Якщо подію приховують або є підстави спеціального розслідування — до територіального органу Держпраці. Визначення відповідної комісії залежить від обставин і наслідків.
Строк
Повідомте без зволікання. За пунктом 9 Порядку № 337 строк давності для розслідування — три роки від події; якщо факт установлено рішенням суду, розслідування проводиться незалежно від дати. Несвоєчасне повідомлення або пізня втрата працездатності самі собою не виключають розслідування, але строк та докази потрібно перевірити.
Судовий збір
За повідомлення роботодавцю або звернення до Держпраці судовий збір не сплачується.
Підготовка до подання
Перелік залежить від ваших обставин. У полі «Додатки» зазначайте лише документи, які справді додаєте.
Що підготувати
- Медичні документи про травму, звернення та наслідки.
- Опис часу, місця, доручення та події; дані свідків, листування, фото чи відео — за наявності.
- Підтвердження повідомлення роботодавця й копія письмової заяви.
Перевірте перед поданням
- Насамперед забезпечено допомогу та безпеку; докази збираються без ризику для здоров’я.
- Викладені факти без самостійного визначення винних або готового висновку про зв’язок із виробництвом.
- Це повідомлення і вимога розслідування, а не акт Н-1. Урахуйте трирічний строк і виняток при встановленні факту рішенням суду за пунктом 9 Порядку № 337.
Часті питання
Чи можна самостійно заповнити акт Н-1?
Ні. Акт складається за результатами роботи належної комісії та затверджується у встановленому порядку. Працівник подає повідомлення, пояснення і докази, а не підміняє комісію.
Які докази варто зберегти?
Медичні документи, час і місце події, зміст дорученої роботи, відомості про свідків, листування, фото чи відео за наявності та без ризику для безпеки. Не змінюйте й не дописуйте медичні висновки самостійно.
Якщо роботодавець не оформив трудовий договір?
Не приховуйте цей факт: Порядок № 337 охоплює також визначені випадки фактичного допуску без належного оформлення. Може бути потрібне спеціальне розслідування та встановлення трудових відносин. Зберіть докази фактичної роботи й зверніться до Держпраці.
Чи достатньо травми на території підприємства?
Саме місце події не вирішує питання автоматично. Комісія перевіряє час, виконання обов’язків, причини й інші обставини за Порядком № 337 та визначає зв’язок із виробництвом.
Офіційні джерела та нормативно-правова база
Першоджерела для перевірки правових підстав, строків і порядку подання документа.
Про охорону праці
Порядок розслідування та обліку нещасних випадків
Правове застереження: Зразок потрібно адаптувати до ваших обставин. Перевірте чинність норм, строки, адресата, докази й реквізити перед підписанням та поданням. За потреби зверніться до фахівця з відповідного напряму права.
Схожі документи
Скарга до Держпраці
Іменне звернення із фактами порушень, даними роботодавця, доказами та проханням ужити заходів у межах повноважень.
Трудове правоЗвернення про невиплату лікарняних
Запит про призначення допомоги, розрахунок, заяву-розрахунок до ПФУ, фінансування та причини затримки лікарняних.